乳がんの患者様へ 医療用ウィッグ「medi wig」をプレゼント

乳がんの患者様へ 医療用ウィッグ「medi wig」をプレゼント

乳がんと診断された患者様を対象に、
医療用ウィッグを先着100名様にプレゼントいたします。
抗がん剤治療中もおしゃれが気軽に楽しめる医療用ウィッグです。

申込期間 100名に達し次第受付終了
申込方法 以下、2種の書類(①申込書②乳がんと診断されていることが分かる書類)をご用意のうえ、「簡易書留」もしくは「一般書留」にてお申込みください。
乳がんと診断されていることが確認できましたら、ウィッグを送付します。
書類に不備があるなど、条件を確認できない場合は送付できませんのでご了承ください。
①申込書 下記から申込書を印刷し、ご記入ください。

申込書はこちら

※印刷できない場合は、お手持ちの用紙に以下の必要事項をご記入ください。
①氏名(フリガナ)
②郵便番号・ご住所
③日中連絡がとれる電話番号
④メールアドレス
⑤ご年齢
⑥乳がん診断時のご年齢
⑦本企画を知ったきっかけ
⑧ご希望のウィッグの色
 (自然な髪色またはブラウングラデ)
②乳がんと診断されていることが分かる書類 ご本人様の氏名と乳がんと診断されていることが記載されている書類をご用意ください。
例:診断書のコピー、治療・入院の説明書のコピーなど
申込先 〒474-0011愛知県大府市横根町新江62番地の1
㈱スギ薬局 広報室 ウィッグプレゼント係
備考 ※たくさんの方のお役にたてるよう、プレゼントはおひとりにつき1つとさせていただきます。
※ウィッグのサイズは頭囲約52~56㎝で調整可能です。予め、頭囲を測定のうえご応募いただくことをおすすめいたします。
※申込み後のウィッグの交換はできません。(色の変更を含む)
※お申込みの際にご記入いただきました個人情報は、ウィッグの発送およびアンケートのご依頼のみに使用させていただきます。
※先着100名とさせていただきますので、書類到着時に受付終了の場合がございます。あらかじめ、ご了承ください。
※お申込み状況や配送状況等により、お届けまでにお時間をいただく場合がございます。
お問い合わせ先 (株)スギ薬局 広報室 ウィッグプレゼント係
TEL:0562-45-2700(代)
受付時間:平日9:00~18:00

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